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Vos coordonnées
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Prenom
Date de naissance
Téléphone
Email
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Ville
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Informations vous concernant :
Date de votre permis de conduire (Attention il doit avoir plus de 3 ans)
Avez-vous déjà perdu 6 points d’un coup sur votre permis de conduire ?
Oui
Non
Avez-vous déjà été condamné pour conduite d'un véhicule sans permis ?
Oui
Non
Avez-vous le casier judiciaire B3 vierge ?
Oui
Non
Avez-vous été condamné pour refus de restitution du permis de conduire malgré l’annulation ou l’invalidation de votre permis de conduire ou l’interdiction de l’obtenir ?
Oui
Non
Avez- vous déjà été condamné d’au moins 6 mois d’emprisonnement pour vol, escroquerie, abus de confiance, atteinte volontaire à l'intégrité de la personne, agression sexuelle ou infraction à la législation sur les stupéfiants que cela soit en France ou à l’étranger ?
Oui
Non
Avez-vous déjà réalisée une formation TAXI (initiale ou continue) chez un autre centre de formation ?
Oui
Non
Le quel ?
A qui s’adresse ce devis ?
Mission locale
Pôle emploi
Adresse du pôle emploi ou mission locale
Identifiant pôle emploi :
Votre agence : adresse/ code postal
Date de formation :
Du 10/09/2018 au 24/09/2018
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