Devis personnel VTC

Nom

Prenom

Date de naissance

Telphone

Email

Ville

Code Postal

Date de votre permis de conduire (Attention il doit avoir plus de 3 ans)

Avez-vous déjà perdu 6 points d’un coup sur votre permis de conduire ? Oui Non

Avez-vous déjà été condamné pour conduite d'un véhicule sans permis ? Oui Non

Avez-vous le casier judiciaire B3 vierge ? Oui Non

Avez-vous été condamné pour refus de restitution du permis de conduire malgré l’annulation ou l’invalidation de votre permis de conduire ou l’interdiction de l’obtenir ? Oui Non

Avez- vous déjà été condamné d’au moins 6 mois d’emprisonnement pour vol, escroquerie, abus de confiance, atteinte volontaire à l'intégrité de la personne, agression sexuelle ou infraction à la législation sur les stupéfiants que cela soit en France ou à l’étranger ? Oui Non

Avez-vous déjà réalisée une formation VTC (initiale ou continue) chez un autre centre de formation ? Oui Non

Si oui, chez quel centre de formation ? :

A qui s’adresse ce devis ? (pôle emploi ou mission locale) ? Pôle emploi Mission locale

Adresse du pôle emploi ou de la mission locale :

Date de formation : Du 14/01/2019 au 28/01/2019

Moyen de paiement Espèces Chèque Espèces et chèque